Klassieke antipsychotica
De klassieke middelen kunnen worden ingezet bij psychose, ongeacht de oorzaak. De werking van antipsychotica berust op hun invloed op de hersenen.
De hersenen bestaan uit zenuwcellen. Deze zitten niet aan elkaar vast maar "communiceren" met elkaar doordat het uiteinde van de ene zenuw contact maakt met een andere zenuw door een chemische stof (de neurotransmitter) af te scheiden die zich bindt aan bepaalde ontvangstplaatsen (receptoren). Er zijn intussen meer dan 100 verschillende neurotransmitters bekend, die zich vaak aan meerdere receptoren kunnen binden. De meeste medicijnen werken door deze receptoren (gedeeltelijk) te blokkeren. Op deze wijze kan de invloed die de zenuwen op elkaar hebben worden gereguleerd.
Voor schizofrenie geldt dat er zonder medicijnen geen behandeling van de symptomen mogelijk is. Er zijn nogal wat patiënten die hier heel anders over denken. Wanneer zij erg in de war zijn, stemmen horen, waanideeën hebben kunnen we ons voorstellen dat zij niet in de gaten hebben dat zij aan een ziekte lijden. De motivatie om medicijnen te gebruiken is dan vaak gering. Het lukt de familieleden niet om de patiënt te overtuigen dat er iets mis is, vaak wil de patiënt vooral niet naar een psychiater. Die zijn toch maar vaag bezig, denken ze. En als ze gaan, horen ze niks nieuws, namelijk wat iedereen al loopt te zeuren. Dit is (jammergenoeg) redelijk normaal te noemen. Vaak gaat het bij een psychose om een ziekte (kwetsbaarheid) die niet overgaat waarbij het gebruik van medicijnen met soms hinderlijke bijwerkingen onmisbaar is.
Uiteindelijk blijkt het in de praktijk mee te vallen. De meeste patiënten hebben last van hun psychose en zijn bereid onder ogen te zien dat zij een ziekte hebben, al gaat daar soms een hele tijd overheen. Dat zij medicijnen nodig hebben is de volgende stap en ondanks de waslijst van bijwerkingen blijken heel veel patiënten de medicijnen best te verdragen. Meestal blijkt dat er door samenwerking met familie en hulpverleners veel aan de kwaliteit van hun leven verbeterd kan worden.
Daarnaast zal in de gesprekken met de psychiater, als het goed is, ruimschoots de gelegenheid zijn om "ziekmakende" invloeden te bespreken, te leren onderkennen wat de aanleiding is geweest voor de psychose. Uiteindelijk zal er een verandering bij alle betrokkenen moeten optreden die maakt dat de patiënt zich beter staande kan houden en dat de persoonlijke ontwikkeling weer op gang kan komen.
Werking
Dopamine is een van de eerst ontdekte neurotransmitters. Deze stof speelt een belangrijke rol bij de ziekte van Parkinson. Bij de ziekte van Parkinson is er een vermindering van dopamine producerende cellen. Bij schizofrenie is er in bepaalde hersengebieden juist een teveel aan dopamine. Wat de oorzaak is van deze balansverstoring is nog niet opgehelderd.
Alle klassieke antipsychotica hebben gemeen dat zij de dopamine-receptoren blokkeren. Het goede effect op de psychotische verschijnselen gaat echter (begrijpelijkerwijs) gepaard met min of meer bijwerkingen die op de ziekte van Parkinson gelijken: verminderderde beweeglijkheid en spierstijfheid (Parkinsonisme). Hierdoor en door de hieronder beschreven onverschilligheid die ze veroorzaken worden deze middelen ook neuroleptica genoemd.
De antipsychotica die volgens het bovenbeschreven mechanisme werken veroorzaken een bepaald gevoel van onverschilligheid, van bescherming tegen stress; een gevoel dat je niet meer opgefokt raakt. Dit wordt door de meeste patiënten als zeer nuttig ervaren. Dit is dus de gewenste werking van deze middelen: de patiënt kan zich weer beter concentreren, gaat minder op in een eigen gedachtewereld met wanen en/of hallucinaties.
Dopamine is in de hersenen waarschijnlijk ook betrokken bij het ingewikkelde proces dat leidt tot een gevoel van beloning, het hèhè, dat-heb-ik-nu-eens- mooi-voor-elkaar gevoel dat ieder mens op z’n tijd nodig heeft. Wanneer door blokkade van de dopamine-receptoren er een tekort aan dit gevoel ontstaat kan dit er toe bijdragen dat de patiënt op zoek gaat naar dit gevoel en bijvoorbeeld drugs gaat gebruiken. Dit leidt van de regen in de drup. Antipsychotica worden gegeven aan mensen die dingen waarnemen die er niet zijn of die er onware of onrealistische overtuigingen op na houden. Voor de buitenstaander zorgen antipsychotica er voor dat de patiënt zich normaler gaat gedragen, minder stemmen hoort of minder waanideeën heeft. Dit hoeft lang niet altijd het geval te zijn. Vele patiënten beschrijven dat de wanen en hallucinaties niet helemaal weg zijn maar dat zij er zich minder zorgen om maken.
Iedereen die neuroleptica gebruikt, ook een gezonde proefpersoon, merkt het onverschilligheids-effect. Hoe meer je gebruikt hoe onverschilliger je wordt. Boven een bepaalde hoeveelheid ervaart iedereen deze middelen als zeer onaangenaam. Men voelt zich dan teveel opgesloten. Niemand kan dit beter aangeven dan de patiënt zelf. Het is dus heel belangrijk dat deze medicijnen in een juiste hoeveelheid gebruikt worden. Niet iedere patiënt reageert hetzelfde. De juiste dosering wordt pas na enige tijd gevonden wanneer een afweging kan worden gemaakt van de werking en de bijwerkingen van het middel. Het antipsychotisch effect kan na enkele weken wel beoordeeld worden maar de juiste dosering om een psychose te voorkómen vergt meestal veel meer tijd (maanden).
Bijwerkingen
Spierkramp (acute dystonie)
meestal treedt dit aan het begin van een behandeling, plotseling op. De spieren van de ogen, de mond, kaak en hals zijn er dan het vaakst bij betrokken. Als de oogspieren een plotselinge kramp hebben draaien de ogen naar één kant, de patiënt kan ineens niet goed meer zien en niet alleen de patiënt maar ook de omstanders schrikken enorm. Meestal duurt de kramp niet langer dan een uur. Prettiger dan wachten is een injectie met een anticholinergicum. Dat helpt meteen. Deze bijwerking kan meestal voorkómen worden door aan iemand die voor ‘t eerst een (klassiek) antipsychoticum gebruikt tevens een anticholinergicum voor te geven.
Abnormale bewegingen (dyskinesie)
van lichte trillerigheid tot spierschokjes die de coördinatie bemoeilijken. Dit treedt vooral op aan de armen en handen. Iemand kan bijvoorbeeld geen kopje thee drinken zonder te morsen. Aan de benen uiten abnormale bewegingen zich vooral als een onvermogen om zittend de benen stil te houden. Ook de lippen en tong kunnen abnormale bewegingen vertonen waardoor de articulatie bemoeilijkt wordt.
Spierstijfheid (hypertonie)
leidt ook tot abnormale bewegingen. De patiënt loopt met kleine pasjes, een beetje voorovergebogen en met de armen licht gebogen: kortom als een zombie. De abnormale bewegingen en spierstijfheid reageren, net als de plotselinge kramp, goed op toevoeging van een anticholinergicum
Rusteloosheid (akathisie)
uit zich ook door niet goed stil kunnen zitten, maar hier wordt vooral het rusteloze gevoel van binnen bedoeld dat neuroleptica kunnen opwekken. Een veel voorkomende vergissing is dat de patiënt vanwege rusteloosheid nog meer van het antipsychoticum krijgt. Daar wordt het erger van! Een bètablokker werkt goed tegen akathisie.
Tardieve dyskinesie
wordt de aandoening genoemd die een gevolg is van langdurig neurolepticagebruik. Hierbij treden, na maanden maar ook soms pas na jaren, abnormale bewegingen op in het gelaat. Het kunnen kauwende of smakkende bewegingen zijn en onwillekeurige bewegingen van de tong. Tegen tardieve dyskinesie is tot op heden geen middel gevonden. De bewegingsstoornis kan bovendien nog lang blijven bestaan nadat het gebruik van het neurolepticum gestaakt is. Het is dus een ernstige en met name voor het sociaal functioneren vervelende bijwerking. Omdat niet iedereen last krijgt van tardieve dyskinesie wordt nog wel eens verzuimd dit risico met de patiënt te bespreken.
Hormonale veranderingen
kunnen optreden door verhoging van het prolactinegehalte. Het prolactine is een hormoon dat betrokken is bij de melkafgifte van de borstklier. Neuroleptica kunnen tot vergroting van de borsten leiden en zelfs tot melkafgifte. Ook bij mannen kunnen de borstklieren een beetje opzwellen en in zeldzame gevallen zelfs wat melk afscheiden. Deze bijwerking verdwijnt altijd wanneer met het middel gestopt wordt (en vaak al bij verlaging van de dosis). De hormonale verandering kan ook de menstruele cyclus beïnvloeden tot stoppen van de menstruaties aan toe. Dit kan het idee geven onvruchtbaar te zijn wat kan leiden tot onbeschermde seksuele contacten en zwangerschap. Wel iets om rekening mee te houden! Aan de andere kant lijdt het gebruik van neuroleptica vaak tot een vermindering van menstruatiepijnen.
Andere bijwerkingen zijn het gevolg van de werking op andere neurotransmitters dan dopamine. Te noemen zijn: sedatie (slaperigheid), bloeddrukdaling en duizeligheid bij plotselinge houdingsverandering, hartkloppingen, trage ontlasting, droge mond en wazig zien. Deze bijwerkingen treden het meest op aan het begin van de behandeling en verdwijnen vaak daarna.
Gewichtstoename
komt veel voor en is niet alleen het gevolg van de verminderde bewegingen bij gelijkblijvende eetlust. Er lijkt een verandering te zijn in de suikerstofwisseling. Onderzoek heeft aangetoond dat juist kunstmatige zoetstoffen de boosdoeners zijn. Vermijd daarom frisdranken, ook als ze "light" genoemd worden, juist daar word je dik van.
Het maligne neuroleptica syndroom
Dit is een zeldzame bijwerking die gepaard gaat met erge spierstijfheid en hoge koorts. Het treedt vrijwel alleen bij zeer hoge doseringen op. Zoals het woord maligne (kwaadaardig) aangeeft kan dit syndroom een dodelijke afloop hebben. Acute opname, soms op een Intensive Care, is nodig.
Bijwerkingen op het gebied van de seksualiteit (last but not least) Vooral in hoge doseringen treden op bij mannen: verminderd vermogen om een erectie te hebben en vertraagd of niet klaar kunnen komen. Ook is de libido (zin in seks) vaak verminderd. Bij vrouwen is verminderde libido, veranderde kwaliteit of niet kunnen klaarkomen ook beschreven. Hier is echter nog minder van bekend dan van de situatie bij mannen. Patiënten en familieleden (maar ook dokters!) vinden het vaak moeilijk om over deze zaken te praten. Dit kan te maken hebben met de culturele achtergrond. Het is echter geheel normaal om niet over seks en zelfbevrediging te praten met je ouders. Een weigering om bepaalde medicijnen te gebruiken kan met seksuele bijwerkingen te maken hebben. Als de patiënt er uit zichzelf toe in staat is er over te praten zal hij het prettig vinden dat er met begrip naar hem geluisterd wordt. Actief vragen naar deze bijwerkingen hoort tot de taak van de arts die de medicijnen voorschrijft.
Verwarde en onrustige patiënten
Hoewel antipsychotica niet de enige medicijnen die werkzaam zijn bij de behandeling van verwarde of onrustige patiënten (de benzodiazepines kunnen daarvoor ook worden gebruikt), zijn zij goed te gebruiken in dergelijke situaties. Het kan gaan om delieren (zie aparte bespreking intoxicatie en delier) die vooral bij oudere patiënten kunne optreden wanneer zij uit hun vertrouwde omgeving worden gehaald, bijvoorbeeld voor een ziekhuisopname. Aangezien met name oudere patiënten nogal eens tegengesteld reageren op benzodiazepines (ze worden juist onrustiger in plaats van kalmer) wordt bij de behandeling van onrustige bejaarden vaak gebruik gemaakt van antipsychotica. De dosering is dan wel veel lager dan bij de behandeling van psychoses bij patiënten met schizofrenie.