Electroconvulsieve therapie (ECT)
Elektroconvulsieve therapie (ECT) is de meest snelle en werkzame behandeling van (ernstige) depressies. ECT bestaat uit het opwekken van een convulsie (epileptische toeval, ook wel insult genoemd) met behulp van elektriciteit. Vandaar de naam.
Het opwekken van convulsies ter behandeling van psychiatrische stoornissen werd in 1934 door Ladiszlas von Meduna ingevoerd op basis van de -foutief gebleken- gedachte dat patiënten met epilepsie minder vaak schizofrenie ontwikkelden; epilepsie zou als het ware tegen schizofrenie beschermen. Hij besloot te proberen convulsies op te wekken middels kamfer dat in de spieren werd ingespoten.
Deze methode leidde inderdaad tot het optreden van epileptische aanvallen. (Overigens was hij niet de eerste die dit bedacht: in de 17e eeuw werden al psychiatrische patiënten behandeld met kamfer.) Zoals hij verwacht had, verbeterden sommige patiënten met schizofrenie nadat zij een epileptische toeval op kamfer hadden gekregen.
De door kamfer opgewekte aanvallen waren echter niet goed te doseren en hielden soms onnodig lang aan. Vandaar dat twee Italiaanse onderzoekers, Ugo Cerletti en Lucio Bini, een methode zochten die beter doseerbaar zou zijn. Zij meldden in 1938 dat epileptische aanvallen goed en controleerbaar opgewekt konden worden door een korte stroomstoot te geven op de schedel. Zolang de stroom het hart niet passeerde was een dergelijke behandeling niet gevaarlijk.
ECT bleef tot de introductie van de antipsychotische en antidepressieve medicijnen (in de jaren 50) de enige werkzame behandeling voor psychotische en depressieve toestandsbeelden. Ondanks de opmerkelijke effectiviteit van ECT bij depressieve beelden, ontleende het zijn populariteit aan de behandeling van catatonie.
Catatonie, dat een gevolg kan zijn van schizofrenie, manische- en depressieve toestandsbeelden, kwam vroeger veel meer voor dan nu en vormde een van de ernstigste psychiatrische ziektebeelden. Catatone patiënten bleven soms dagenlang in bizarre houdingen, bewogen en verzorgden zich niet en stierven geregeld aan ondervoeding of vanwege andere complicaties. ECT normaliseerde het gedrag van deze patiënten vaak binnen een week. Deze resultaten leidden tot groot enthousiasme van de behandelaars.
ECT leek een wondermiddel; het kon immers patiënten beter maken waar geen kruid tegen gewassen was en die zonder ECT zouden zijn gestorven (dit geldt overigens voor een aantal patiënten nog steeds). ECT werd daarom bij elke patiënt die niet verbeterde, toegediend. ECT is echter geen wondermiddel en is slechts toepasbaar bij een (weliswaar grote) groep patiënten. Ondanks de grote mate van effectiviteit bij catatone en depressieve patiënten werkt ECT bij vele andere patiëntengroepen niet of minder goed: zelden bij patiënten met schizofrenie, niet bij patiënten met gedragsproblemen, noch bij patiënten met aanpassingsstoornissen.
Het optimisme van de behandelaars kende onvoldoende grenzen: met de ongebreidelde groei van ECT nam de weerstand er tegen toe.
Een tweede reden waarom ECT in een negatief daglicht is komen te staan, is de methode waarop ze werd toegepast. Aanvankelijk werd ECT zonder narcose en zonder spierverslappers gegeven. Hierdoor liepen patiënten nogal eens spier- en botletsel op: als gevolg van de epileptische toeval -die met spierkrampen gepaard gaat- kneusden spieren en braken botten. Bovendien is zonder spierverslapping en de algehele verdoving de convulsie ook als zodanig te zien.
Zo'n insult is een beangstigend beeld. Toch werd daar in de behandelingsprocedure weinig rekening mee gehouden. Patiënten kregen soms de een na de ander ECT waarbij zij de convulsie konden zien van de patiënt die hen in behandeling voorging. Dat een dergelijke uitvoering van ECT weerstanden bij patiënten en familieleden heeft opgewekt is zeer begrijpelijk. Tenslotte was, naast het te hoge aantal patiënten dat met ECT werd behandeld, ook de hoeveelheid ECT's die een individuele patiënt onderging veel te groot. Hoewel 10 tot 15 ECT sessies genoeg blijkt zijn voor het tegengaan van depressieve, manische en catatone verschijnselen, werd ECT soms 40 keer of meer aan dezelfde patiënt toegediend.
Sedert, en mede vanwege, de vele protesten tegen ECT, zijn de indicaties ervoor en de methode ervan de afgelopen jaren gewijzigd. ECT wordt nu nog slechts toegepast bij depressieve (en in veel zeldzamere gevallen) manische patiënten die niet verbeteren op medicijnen. De behandeling vindt nu plaats onder algehele verdoving en spierverslapping zodat botbreuken en spierletsel tot het verleden zijn gaan behoren. Als gevolg van de zorgvuldige inzet en de aangepaste procedure lijkt de aanvaardbaarheid van ECT toe te nemen, zodat, mede vanwege zijn onovertroffen werkzaamheid en veiligheid bij catatone, depressieve en manische patiënten, een voorzichtige rehabilitatie van ECT in zicht komt.
Werking van elektroconvulsieve therapie
Hoe ECT werkt is onduidelijk. Hoewel dit vaak wordt aangevoerd om de primitiviteit van de behandeling aan te tonen, verschilt ECT hierin niet van de behandeling met antidepressiva, anti-epileptica, en zelfs in zeker opzicht niet van aspirine. Wel is bekend dat voor de werkzaamheid een epileptisch insult (hoewel deze niet zichtbaar hoeft te zijn) moet optreden. Hoe de epileptische aanval de depressieve (of manische, of catatone) verschijnselen vermindert, is echter niet duidelijk.
ECT werkt.
Wanneer het wordt toegepast bij patiënten die lijden aan een depressieve stoornis, verbeterd 90% van hen; bij 50% van de depressieve patiënten die niet herstellen op antidepressieve medicijnen heeft ECT nog een positief resultaat. Van de manische patiënten verbeterd 80% (meer dan de 65% die op lithium vooruitgaat), terwijl 70% van de manische patiënten die niet op lithium verbeterd nog wel baat heeft bij ECT.
Methode
ECT kan overal worden toegediend, zolang er maar mogelijkheden zijn voor algehele narcose en spierverslapping. In de praktijk betekent dit in ons land dat ECT in een ziekenhuis geschiedt. Meestal vindt ECT plaats op een operatiekamer. Bij de ECT zijn altijd een anesthesist (narcotiseur) en een psychiater aanwezig, meestal ook een verpleegkundige. Voorafgaande aan de ECT wordt een infuus in de arm gebracht en worden algehele verdoving en spierverslappende stoffen toegediend. De narcose duurt meestal niet meer dan 10 minuten. Vanwege de narcose voelt de patiënt de convulsie niet en door de spierverslapping is deze niet zichtbaar.
Bij ECT wordt gebruik gemaakt van twee elektroden, die afhankelijk van de methode verschillend worden geplaatst. De elektroden zien eruit als ronde platte stalen plaatjes van enkele centimeters doorsnee. In het geval van unilaterale, eenzijdige ECT wordt een elektrode op de rechterslaap en de andere iets daarboven aangebracht (tussen de elektrode en de huid wordt gelatine aangebracht ter verbetering van de geleiding). Bij bilaterale, tweezijdige ECT wordt een elektrode op de linkerslaap en een op de rechterslaap geplaatst. De stroom die via een van de elektrodes wordt toegediend verplaatst zich bij unilaterale ECT in eerste instantie over de rechter hersenhelft, bij bilaterale ECT over beide hersenhelften.
De reden dat de elektrodes bij unilaterale ECT op de rechterslaap worden aangebracht, is dat het taalcentrum zich bij 95% van de mensen (bij alle rechtshandige en bij 50% van de linkshandige) in de linker hersenhelft bevindt. Door de stroom alleen op deze hersenhelft toe te dienen, treedt bij de patiënt achteraf minder verwarring op dan wanneer deze op beide hersenhelften wordt gegeven. Anders gezegd, unilaterale ECT leidt tot minder bijwerkingen dan bilaterale ECT. De laatste werkt echter sneller en mogelijk iets beter dan de unilaterale methode.
De stroom wordt via een speciaal daarvoor ontworpen apparaat, dat automatisch de stroomsterkte en energie berekent, toegediend (het betreft meestal tussen de 100 en 400 Volt). Omdat de convulsie niet gezien kan worden, wordt de hersenactiviteit tijdens de ECT op een strookje papier vastgelegd. Hiermee is uitstekend te zien, of de convulsie optrad en hoe lang deze duurde. Voor en goede werking dient een convulsie minimaal een halve minuut aan te houden.
De totale ECT behandeling bestaat meestal uit 10-15 van de hierboven beschreven sessies. In sommige centra krijgt een patiënt drie keer per week ECT (maandag, woensdag en vrijdag), andere passen het twee keer per week toe (maandag en donderdag, of dinsdag en vrijdag). Wanneer ECT drie keer per week wordt toegediend, treedt het effect sneller op dan wanneer het twee keer per week wordt gegeven; de bijwerkingen zijn echter navenant groter.
ECT is een van de meest veilige behandelingen in de psychiatrie. Dodelijke complicaties komen in minder dan 1 op de 10.000 patiëntbehandelingen voor. Aangezien er in Nederland (slechts) ongeveer 200 patiënten per jaar met ECT worden behandeld, zou een dodelijke complicatie eens in de 50 jaar te verwachten zijn.
De belangrijkste complicatie is het optreden van hartritmestoornissen. Andere problemen die vroeger veel gezien werden, zoals botbreuken of kneuzingen, worden sinds algehele narcose en spierverslapping worden toegepast, niet meer gezien. Aangezien de stroom bij ECT niet via de romp verloopt, kan het veilig aan zwangere worden toegediend. Het kan bij hen in uitzonderlijke gevallen (wanneer medicijnen te gevaarlijk voor de vrucht zouden zijn) worden toegepast. Ook wordt ECT nogal eens aan ouderen toegediend omdat deze patiënten de bijwerkingen van de antidepressieve medicijnen soms niet kunnen verdragen.
Voorzorgen
Voordat ECT gegeven kan worden, dient een beperkt aantal voorzorgen te worden genomen. Patiënten met hersentumoren of vaatafwijkingen in het hoofd dienen geen ECT te krijgen. Patiënten die recent een hartinfarct hebben doorgemaakt, evenmin. Verder kan iedereen die een (korte) narcose kan doorstaan (wat ter beoordeling is aan de anesthesist) met ECT worden behandeld.
Toepassing Elektroconvulsieve therapie (ECT) bij manisch-depressieve stoornis
ECT is ook zeer werkzaam bij de behandeling van manische verschijnselen (80% van de patiënten verbetert). Hoewel in de meeste gevallen de stemmingstabilisatoren (al dan niet in combinatie met antipsychotica en kalmerende middelen) voldoende werkzaam zijn, verbeteren sommige patiënten niet op medicijnen. Bij hen kan ECT uitkomst bieden.
Toepassing Elektroconvulsieve therapie (ECT) bij Depressieve stoornis
Depressies die niet op medicijnen verbeteren De belangrijkste huidige toepassing van ECT in ons land wordt gevonden in de behandeling van de zogenaamde refractaire depressies: depressies die niet verbeteren op andere behandelingen (meestal medicijnen). ECT leidt bij 50% van deze patiënten tot een duidelijke verbetering.
Omdat eerst een aantal medicijnen geprobeerd moet zijn voordat ECT toegepast kan worden, duurt het voor patiënten met een ernstige depressie tenminste 3-6 maanden - namelijk gedurende de periode dat de medicijnen worden gebruikt- tot zij in aanmerking komen voor ECT. Echter, hoe eerder ECT wordt toegepast, des te effectiever: het vermindert de klachten bij 90% van de niet-refractaire depressieve patiënten (medicijnen doen dit slechts bij 60-70%). Bovendien werkt ECT sneller: binnen 3-4 weken in tegenstelling tot antidepressiva waarbij het maximale effect 6-12 weken op zich laat wachten.
De plaats van ECT achterin de rij van de behandelingen voor depressie is derhalve misschien aan enige revisie toe. Dit geldt zeker voor de behandeling van de psychotische depressie.
Psychotische depressies
ECT is de snelste en meest werkzame behandeling voor de psychotische vorm van depressie. Dit is de ernstigste vorm van depressie met een hoog suïcide risico en een zeer uitgesproken lijdensdruk voor de patiënt en zijn omgeving. De alternatieve behandeling is het gebruik van antidepressiva in combinatie met antipsychotica. Aan beide middelen, maar met name aan de klassieke antipsychotica, kleven nogal wat nadelen.
Op het ogenblik wordt ECT pas overwogen wanneer medicijnen niet hebben gewerkt. Langzamerhand ontstaat over de wenselijkheid van deze voorzichtigheid enige twijfels. Het lijkt gerechtvaardigd om, zeker bij zeer ernstig zieke depressieve patiënten, eerder tot ECT over te gaan.
Ernstige suïcidale depressies
Er bestaan patiënten die zo ernstig depressief zijn dat zij alleen nog maar denken hoe zij zichzelf kunnen doden of beschadigen. Deze patiënten moeten voortdurend in de gaten worden gehouden (zij zijn derhalve altijd opgenomen), maar slagen er desondanks soms in zelfmoord te plegen. Bij dergelijke patiënten ontbreekt vaak de tijd om de 3-6 weken te wachten totdat medicijnen gaan werken. Aangezien ECT sneller werkt (soms al binnen een week), wordt het incidenteel bij dergelijke patiënten toegepast, voordat alle medicijnen zijn geprobeerd.