obsessive compulsive disorder

Herkenning

Dwanggedachten zijn hardnekkig terugkerende en aanhoudende gedachten, impulsen of beelden die door de patiënt als indringend en vreemd worden ervaren en die angst veroorzaken. Hoewel de patiënt deze gedachten, beelden of impulsen probeert te negeren of te onderdrukken, lukt dit niet. Deze gedachten hebben geen betrekking op de normale zorgen uit het leven. Kenmerkend van dwanggedachten is dat de patiënt ze kwijt wil, hij schaamt zich er vaak voor. Dergelijke gedachten worden daarom ook wel "ik- vreemd" genoemd. Dit is een belangrijk verschil met gedachten die vreemd lijken voor de omgeving maar dat niet zijn voor de patiënt zelf: stoornissen in het denken die we wanen noemen.

Bij wanen is de patiënt overtuigd van de werkelijkheid van bepaalde gedachten, terwijl de omgeving dit anders ziet. De patiënt die waant, zal deze gedachten zelden verborgen houden, omdat hij, in tegenstelling tot zijn omgeving deze als werkelijkheid ervaart en er dus voor hem geen reden is zich ervoor te generen. Wanen zijn dus "ik-eigen". Dat de anderen zijn gedachten vreemd vinden beseft de patiënt met een waan zelden; als hij dit al doet, is hij van mening dat zijn omgeving een denkfout maakt, niet hij. De patiënt met dwanggedachten daarentegen weet dat wat hij denkt niet reëel is en beseft ook dat zijn omgeving zijn gedachten vreemd vindt, dientengevolge houdt hij zijn dwanggedachten liever voor zich.

Dwanghandelingen zijn gedragingen die steeds herhaald worden, zoals het wassen van handen, het controleren, rechtzetten van allerlei dingen of het herhaald uitvoeren van bepaalde geestelijke handelingen, zoals voortdurend bidden, tellen, nummers zachtjes noemen. De patiënt voelt zich als het ware gedwongen deze handelingen te verrichten: hij moet deze uitvoeren ook al wil hij dat niet (vandaar de benaming: dwanghandeling). De dwanghandelingen hebben meestal tot doel de angst te verminderen die door de dwanggedachten ontstaat.

Hoewel er patiënten zijn die louter last hebben van dwanggedachten en anderen waarbij dwanghandelingen op de voorgrond staan, komen bij de meeste patiënten dwanggedachten en dwanghandelingen naast elkaar voor. Beide hebben met elkaar te maken; horen bij elkaar. Wij kennen allemaal dergelijke koppelingen tussen dwanggedachte en -handeling wel een beetje. Hebben wij als kinderen niet gedachten gehad als: "wanneer ik niet over het putdeksel fiets, zak ik voor mijn proefwerk?" Hier is sprake van een dwanggedachte: ik moet over die putdeksel fietsen, anders.... en de daaraan gekoppelde handeling: daadwerkelijk over het putdeksel heen fietsen. Hier komen in wezen alle aspecten van de dwangstoornis aan de orde.

De gedachte over het putdeksel heen te moeten fietsen heeft een dwingend karakter. Wij weten dat het onzin is en wellicht proberen wij er zelfs weerstand aan te bieden, maar met het bieden van weerstand wordt de gedachte juist indringender. Het over het putdeksel fietsen draagt alle aspecten van een dwanghandeling in zich: het volgt op een dwanggedachte. Wij weten dat het onzin is, maar wij moeten de handeling wel uitvoeren, anders ontstaat een gevoel van onbehagen, een gevoel van angst zelfs.

Door slechts een stap verder te zetten, is voor te stellen wat er gebeurt bij een patiënt met een dwangstoornis. Stel, we bieden weerstand en fietsen niet over die putdeksel heen. Wanneer we de deksel voorbij zijn gefietst, wordt de gedachte dat je toch over die deksel moet fietsen heel sterk, zodat je angstig wordt, teruggaat en alsnog over de deksel fietst. Dat is wat zich afspeelt bij een patiënt met dwangstoornis.

Bij de meeste patiënten met een dwangstoornis speelt zich daarna (herhaaldelijk) het volgende af: hij is over de deksel gefietst, dat weet hij ook best, maar toch dringt de gedachte zich op: "ben ik er echt wel (goed) overheen gefietst?". Hoewel hij zal proberen weerstand aan deze twijfel te bieden, moet hij bijna altijd teruggaan om het nog eens over te doen. En dan nog eens. En dan weer. Deze voortdurend terugkerende twijfel kenmerkt de relatie tussen dwanghandeling en dwanggedachte.

Achtergrond

  • komt bij 150.000 Nederlanders voor
  • ontstaat op kinderleeftijd
  • even vaak bij mannen als bij vrouwen
  • behandeling met medicijnen en gedragstherapie in 30-50% van gevallen succesvol

Smetvrees

De meest voorkomende dwanggedachte is gebaseerd op een vrees, namelijk de vrees besmet te raken: smetvrees. De bijbehorende dwang is de wasdwang. De patiënt is bevreesd besmet te raken, waarmee is meestal ook voor de patiënt in kwestie niet duidelijk. Dit kan zijn wanneer hij iemand een hand geeft, bepaalde dingen aanraakt, of objecten vastpakt waar anderen aan zijn geweest. De dwanghandelingen die hier op volgen zijn het (herhaald) moeten wassen van de handen, soms zelfs het hele lichaam.

Hoewel de persoon beseft dat hij niet daadwerkelijk besmet is, blijft deze vrees toch voortdurend 'rondzingen' in zijn hoofd; hij kan het niet kwijtraken. Het gevoel besmet te zijn en de daarmee gepaard gaande angst nemen pas af wanneer de patiënt zich heeft gewassen. Vaak is het onderdeel van een uitgebreid ritueel. De handen moeten een vast aantal malen in een bepaalde volgorde worden gewassen. De ernst van de smetvrees kan zulke vormen aannemen dat niemand meer wordt aangeraakt; de wasdwang kan leiden tot urenlang douchen waarbij de huid schoon wordt geboend met een schuurmiddel totdat deze rauw en open is. Ondanks deze zelfbeschadiging kan de patiënt niet met de dwanghandelingen ophouden.

Vaak moeten handelingen ook in een vaste volgorde verricht worden: het lichaam moet van top tot teen worden gewassen waarbij elk ledemaat en lichaamsonderdeel een vast aantal keren moet worden gewassen, bijvoorbeeld 17 keer. Is de patiënt de tel kwijt, dan moet hij het hele ritueel opnieuw herhalen.

Twijfelzucht

De op een na meest voorkomende dwanggedachte is twijfelzucht. De dwanghandeling die hier bij hoort is de controledwang. De patiënt twijfelt bijvoorbeeld of hij de deur heeft gesloten, of het raam op slot zit, of hij een bepaald woord correct uitgesproken of goed gelezen heeft. De twijfel betreft meestal onbetekenende zaken. De dwanghandeling die bij de twijfelzucht hoort is het controleren. De patiënt moet vele malen controleren of de deur dicht zit en moet deze steeds weer opnieuw aandrukken om zich zeker te stellen dat de deur wel echt in het slot zit, terwijl hij weet dat de deur allang is gesloten.

Of hij twijfelt of de kraan goed aangedraaid is en niet nadruppelt. Deze twijfel wordt pas weggenomen als de kraan vele malen en met grote kracht is dichtgedraaid. Hoewel de patiënt weet dat de deur gesloten en het raam dicht is, keert de twijfel onmiddellijk terug na het (weer) gecontroleerd te hebben. Zo wordt hij telkenmale gedwongen om te blijven controleren.

Tenslotte kan de twijfel zeer vreemde vormen aannemen: zo kan de patiënt het gevoel hebben dat hij iemand op een kruispunt heeft overreden, of op de grote weg over iemand heen is gereden. De patiënt moet dan terug naar die plek om zich zeker te stellen dat er geen ongeluk heeft plaatsgevonden. Dat kan veel tijd gaan kosten.

Agressieve dwanggedachten. Een derde veel voorkomende dwanggedachte heeft een agressieve inhoud: de gedachte dat men een kind aan een keukenmes moet rijgen, de impuls mensen uit te moeten schelden in de kerk, te moeten schreeuwen tijdens een concert. Hoewel deze gedachten alle voor de patiënt afschrikwekkend zijn, hij beseft dat zij agressief, gênant, wreed of afstotend zijn, kan hij deze niet uit z'n hoofd zetten. Vrijwel nooit wordt aan deze dwanggedachten toegegeven. Er zijn geen specifieke handelingen die aan deze gedachten zijn gekoppeld.

Behandeling

Het is nu standaard om zowel met medicijnen als met gedragstherapie te behandelen Met name is de gedragstherapie belangrijk voor het 'afleren' van de dwanghandelingen. De patiënt wordt geleerd weerstand te bieden aan de dwanghandelingen en de daaruit volgende toename van de angst het hoofd te bieden.

Wanneer de patiënt zich dit geleidelijk eigen maakt, zal hij leren met de angst om te gaan en te verdragen zodat deze zal uitdoven. De beste behandeling bij dwangstoornissen is dan ook een combinatie van de eerder genoemde medicijnen en een cognitieve gedragstherapie.

De medicijnen zijn dezelfde als bij depressie, SSRI's, andere nieuwe heropnameremmers en tricyclische antidepressiva. Het is gebleken dat voor de behandeling van dwangstoornissen de medicijnen langdurig en in hoge dosering gebruikt moeten worden.