bipolar disorder (manic depressive illness)

Herkenning

Het herkennen van hypomane of manische verschijnselen is, wanneer je ermee bekend bent, niet moeilijk. Veel ingewikkelder is in het begin van de aandoening inzien dat er sprake is van een ziekte.

Beseffen dat het hier om een aandoening gaat, wordt gecompliceerd omdat eerste verschijnselen meestal aangenaam zijn: je gedachten zijn helderder dan normaal, ze gaan sneller, maar ze zijn (nog) niet gejaagd. Het lijkt trouwens helemaal alsof je optimaal functioneert: je hebt dingen eerder door, je kan je beter concentreren, vlugger en efficiënter werken. De wereld lijkt mooier, aangenamer, kleurrijker en interessanter dan ooit. De mensen zijn boeiender, hebben meer te vertellen, zijn dieper en gevoeliger dan je voor mogelijk had gehouden. Alles lijkt doordrenkt te zijn van zinvolheid. Wat je ook op je weg tegenkomt, is interessant, uitdagend en vraagt om jouw invloed, zorg, belangstelling en betrokkenheid.

Er zijn zoveel projecten die je wilt aanpakken. Overal lijken belangwekkende perspectieven te bestaan; nieuwe projecten liggen voor het oprapen. Je energie is grenzeloos: je hoeft niet te slapen. Iedere stap die je zet, vergroot die energie. Het wordt nu maar eens tijd dat je die vrienden van vroeger opbelt die je zo lang verwaarloosd hebt. Die mooie kleren, de snelle auto, de antieke boeken die je eigenlijk altijd al hebt willen hebben, moeten nu toch eindelijk worden aangeschaft. Geld speelt geen rol; trouwens, met de nieuwe projecten die je aan het ontwikkelen bent, zal je zoveel verdienen dat schulden nu er toch niet toe doen. Misschien wordt het ook eens tijd je vrienden in Californië te bezoeken die je zolang niet gezien hebt.

Na verloop van tijd gaan je gedachten te snel, je kan ze niet meer volgen. Het is niet leuk meer. In plaats van je vrolijk en opgewekt te voelen, voel je je gedreven, opgejaagd; als iets even tegenzit wordt je vreselijk boos. Het gevoel alles aan te kunnen, schept onrust: er is zoveel te doen, zoveel belangrijk werk dat op je wacht, het moet nu gebeuren, rusten mag niet. De idee dat je voortdurend in de gaten gehouden wordt, versterkt. Kon je het eerder van je afschudden, nu lukt dat niet meer en je moet voortdurend op je hoede blijven. Het maakt je angstig. Er gebeuren ook allerlei dingen om je heen die je niet kan plaatsen. Mensen kijken je zo vreemd aan, hun gezichten veranderen plotseling, je hoort ze over je praten. Proberen ze je te beïnvloeden, je boodschappen te zenden?

De verschijnselen van manie worden na de volgende opsomming elk kort toegelicht.
De verschijnselen van depressie bij de bipolaire stoornis zijn niet anders dan bij de depressieve stoornis. Voor de beschrijving wordt dan ook naar daar verwezen.

  • stemming is vrolijk of prikkelbaar
  • toegenomen zelfvertrouwen
  • toegenomen spraakdrang
  • toegenomen snelheid van denken
  • toegenomen activiteit
  • verhoogde afleidbaarheid
  • risicovol gedrag
  • ontremming
  • weinig slaap nodig

Stemming is vrolijk of prikkelbaar

Achtereenvolgens gaan sterke "mooie" emoties over in meer prikkelbaar dan vrolijk zijn, soms zelfs agressief worden en achterdochtig, soms paranoïde wanen. Daarna is de patiënt zeer prikkelbaar, boos, kan een gevoel van hopeloosheid en paniek toeslaan en zijn er paranoïde wanen.

Toegenomen zelfvertrouwen

Zelfverzekerd zijn, denken alles aan te kunnen kan overgaan in overtuigd zijn bijzondere gaven te bezitten en ongevraagd problemen van anderen op gaan lossen. In een verder gevorderd stadium zijn er grootheidswanen, paranoïde wanen en een enkele keer bizarre wanen.

Toegenomen spreekdrang

In het begin is de veel en snel sprekende patiënt wel te volgen maar vervolgens spreekt hij of zij voortdurend en springt van de hak op de tak. Uiteindelijk kan complete verwardheid optreden.

Toegenomen snelheid van denken

Eerst gaat het denken lekker snel, alles lijkt duidelijker dan eerst maar daarna racen de gedachten door hoofd en zijn op een gegeven moment niet meer bij te houden en iedere samenhang ontbreekt.

Toegenomen activiteit

de patiënt pakt van alles aan, maakt weinig af, is druk en beweeglijk. Vervolgens luidruchtige en doelloze activiteit, chaotisch gedrag, voortdurend in beweging.

Verhoogde afleidbaarheid

Praat over en doet van alles en nog wat en kan zich eigenlijk nergens langer dan enkele ogenblikken op richten. Uiteindelijk is de patiënt nergens meer mee bezig en is er geen doelgerichte activiteit meer mogelijk.

Risicovol gedrag

Teveel geld uitgeven en flirten zijn vaak de eerste tekenen van manische ontremming, veel 'onveilige' seks met wisselende partners is duidelijk gevaarlijk, maar ook jezelf niet meer verzorgen, niet meer eten en drinken kan gevaarlijk worden.

Ontremming

Iemand die telkens vreemden aanspreekt, anderen 's nachts op gaat bellen, opdringerig wordt is bezig manisch te worden. In een later stadium is er geen controle meer over agressief gedrag en seksuele impulsen.

Weinig slaap nodig

Van 5-6 uur per nacht geleidelijk steeds minder slaap nodig hebben. Uiteindelijk helemaal niet meer slapen en maar doorgaan.

Achtergrond

Ongeveer 150.000 Nederlanders lijden aan de bipolaire stoornis. Het komt ongeveer evenveel voor bij vrouwen als bij mannen. Manische en depressieve periodes volgen elkaar gedurende het leven steeds vaker op. De eerste manische of depressieve periode ontstaat meestal tussen 20e en 40e levensjaar. 15% van de patiënten pleegt zelfmoord tijdens depressie. Behandeling met medicijnen voorkomt in 65% van de gevallen nieuwe (manische of depressieve) episodes

De manie ontwikkelt zich in een drietal stadia. Van milde verschijnselen, ook wel hypomanie (hypo = onder) genoemd, via een matig-ernstig manisch beeld tot een manische psychose, dat een van de indrukwekkendste psychiatrische beelden is die we kennen. Deze stadia kunnen dagen tot maanden duren. Door ingrijpen van buitenaf een wordt een manische psychose behandeld, anders volgt totale uitputting en dood.

Van alle psychiatrische stoornissen lijken erfelijke factoren bij manisch–depressieve stoornis het meest uitgesproken te zijn. Deze stoornis komt ook vaak voor bij eerste- en tweedegraads familieleden.

De belangrijkste heersende theorie over het ontstaan van manisch- depressieve stoornis gaat ervan uit dat met iedere manische of depressieve episode een biochemisch proces in de hersenen op gang komt dat het tot stand komen van de volgende episode vergemakkelijkt.

Behandeling

Maak de patiënt duidelijk dat hij ziek is en behandeling behoeft. Dit is eenvoudiger gezegd dan gedaan. De manisch-depressieve stoornis is een ziekte die behandeld kan en moet worden. Het omgaan met een patiënt met een manisch- depressieve stoornis betekent vaak het leveren van een voortdurende strijd om de patiënt te motiveren in behandeling te gaan (bij een eerste episode) of te blijven (in het verloop van de aandoening). In het begin van de (hypo)mane episode voelt de patiënt zich goed en wil van dat gevoel eigenlijk niet af. Dit staat het hulp zoeken in het begin van een manische episode in de weg.

Later in de manische fase, wanneer de patiënt blijkbaar ernstig ziek is, wordt hulp zoeken bemoeilijkt vanwege twee problemen: in de eerste plaats is de patiënt soms zo verward (en psychotisch) dat hij de noodzaak tot behandeling niet inziet. Tijdens een depressieve episode zal de patiënt eerder geneigd zijn zich te laten behandelen. Wanneer de depressieve episode echter voorbij is en de patiënt zich weer normaal of zelfs hypomaan voelt, zal hij weinig behoefte hebben om zijn medicijnen in te nemen omdat hij zich 'lekker voelt'.

Even moeilijk als de patiënt te motiveren in behandeling te gaan, is hem in behandeling te houden. Dit is onder andere het gevolg van het feit dat de patiënt zich achteraf weinig van de manische periode zal herinneren. In de laatste fase van de manische episode zijn de verschijnselen voor de patiënt zelf zeer beangstigend, gênant en zelfdestructief. Zou de patiënt zich deze voor hem schadelijke periode goed kunnen herinneren, dan zou hij ook gemakkelijker te motiveren zijn om zich bij (het aanbreken van) een nieuwe episode te laten behandelen. Bij het omgaan met de patiënt met een manisch-depressieve stoornis is het daarom van belang om de patiënt voortdurend een spiegel voor te houden hoe hij zich zou kunnen gaan gedragen en voelen wanneer hij het gebruik van de medicatie staakt. Tevens moet niet worden geschroomd om de patiënt uit te leggen welke nare en voor hem en zijn omgeving schadelijke consequenties zijn gedrag in het verleden heeft gehad.

Patiënten met een manisch-depressieve stoornis hebben soms een (grote) negatieve invloed op hun omgeving, vanwege overspel, het uitgeven van grote hoeveelheden geld en het ongepaste, ontremde en agressieve gedrag dat optreedt tijdens de manische episode. Vele huwelijken, relaties en vriendschappen zijn hier niet tegen bestand. Vanzelfsprekend hebben manische (en depressieve) episodes ook belangrijke gevolgen voor het werk.

De ontremdheid die tijdens een manische fase optreedt, kan leiden tot conflicten met collegae en superieuren; de aandacht- en concentratiestoornissen kunnen leiden tot verminderde werkprestaties. Wanneer het gedrag van de manische patiënt een destructieve invloed dreigt te gaan hebben, is het de verantwoordelijkheid van zijn directe omgeving om grenzen te stellen aan zijn gedrag, hoe moeilijk dat ook kan zijn. Niemand is gebaat bij het (steeds weer) toegeven aan de wensen en impulsen van de hypomane patiënt, die in elk geval zelf nauwelijks of geen rekening zal houden met de gevolgen van zijn gedrag voor zijn omgeving.

Het is niet nodig om onder de stemmingswisselingen, agressieve uitbarstingen en egocentrisch gedrag te blijven lijden van een manische of hypomane patiënt. Aangezien het vaak moeilijk zal zijn om de patiënt in te perken, zal het geregeld nodig zijn om hulp te zoeken. Deze hulp kan door de (huis)arts worden verstrekt, maar soms zal men er niet omheen kunnen de politie in te schakelen. De aandoening gaat niet vanzelf over, de patiënt zal zich vaker niet dan wel willen laten behandelen en intussen loopt de omgeving -in meer dan een opzicht- de klappen op.

Vroege herkenning en snelle behandeling van ontremming zal er toe leiden dat de volgende (manische) stadia niet worden bereikt zodat de episode in de kiem kan worden gesmoord. Kalmerende middelen of slaapmiddelen zijn onmisbaar om er voor te zorgen dat de patiënt voldoende slaapt en het dag en nacht ritme zich zo snel mogelijk normaliseert. Bij verdere ontremming komen stemmingsstabilisatoren zoals lithium, carbamazepine (Tegreto) of valproïnezuur (Depakine) in aanmerking. Zie ook de afzonderlijke medicijnbesprekingen.

Lithium.

Ongeveer 80% van de manische patiënten vertoont een duidelijke verbetering na twee weken behandeling met lithium. Lithium blijkt ook werkzamer dan antipsychotica in het verminderen van manische verschijnselen: behandeling met antipsychotica baat maximaal 50% van de patiënten.

Carbamazepine (Tegretol)

Carbamazepine is een middel dat ook wordt gebruikt bij de behandeling van mensen met epilepsie (vallende ziekte). Het helpt 70% van de manische patiënten.

Valproïnezuur (Depakine)

Hoewel dit middel minder lang gebruikt wordt dan lithium is het goed werkzaam bij de behandeling van manie.

Daarnaast zijn kalmerende middelen, zoals clonazepam (Rivotril), vrijwel altijd onmisbaar in het begin van de behandeling.

Antipsychotica hebben slechts een plaats in de behandeling wanneer de patiënt evident psychotisch is, of wanneer de kalmerende middelen onvoldoende effect sorteren. Nieuwe, atypische antipsychotica hebben zich aangediend als veilige alternatieven voorbehandeling met stemmingsstabilisatoren. In de acute fase beginnen deze medicijnen dan ook weer aan terrein te winnen.

Rust

Rust is bij de behandeling van manische verschijnselen van groot belang. Een regelmatig dag en nacht ritme, een duidelijke dagindeling, maar vooral de patiënt niet de gelegenheid geven allerlei nieuwe prikkels op te doen, zijn een essentieel onderdeel van de behandeling van manie. Patiënten met manie zijn zeer gevoelig voor geluid en andere zintuiglijke prikkels. Het maakt hen meer opgewonden en daardoor zijn ze minder goed te behandelen. De patiënt een kamer alleen geven en hem niet teveel over de afdeling te laten rondzwerven, is het halve werk. Het geven van medicijnen zonder voor een rustige, stabiele omgeving te zorgen is dweilen met de kraan open. Bij de behandeling van een ernstig zieke patiënt is het essentieel dat hij zo snel mogelijk tot rust komt. Kalmering geschiedt bij voorkeur met medicijnen die behoren tot de groep van de kalmerende middelen. Deze, zoals clonazepam (Rivotril), kunnen in hoge dosering worden gegeven zonder dat het leidt tot gevaarlijke bijwerkingen. Soms, met name wanneer de patiënt psychotisch is, zijn ook antipsychotica nodig. Hoewel antipsychotica soms ter kalmering van de opgewonden patiënt worden gebruikt, zijn ze vanwege hun nare bijwerkingen hiervoor minder geschikt dan de benzodiazepines.

Opname

Patiënten die manisch ontremd zijn worden nogal eens opgenomen als gevolg van hun grootsheid- of paranoïde wanen. Zij vinden zichzelf niet ziek, evenmin dat zij een behandeling nodig hebben. Toch zijn zulke patiënten vaak een gevaar voor zichzelf en anderen omdat zij (bijvoorbeeld) denken dat alle lichten voor hen op groen zullen springen. Vaak is dwangopname de enige oplossing.

Een dilemma ontstaat wanneer de patiënt voor zijn omgeving niet gevaarlijk, maar wel onmogelijk is. Een voorbeeld is de patiënt die door 's nachts te musiceren zijn huisgenoten (of de gehele buurt) uit de slaap houdt. Moet een dergelijke patiënt tegen zijn zin opgenomen worden? De buurt zal geen bezwaar hebben, de familie zal er (heimelijk) wel mee kunnen instemmen, maar of het ook in de geest, laat staan naar de letter van de wet is, is vaak minder duidelijk.

Een manische psychose in vergevorderd stadium is een ernstige, levensbedreigende, toestand. De patiënt kan namelijk zo opgewonden en overactief zijn dat hij niet meer eet of drinkt. In combinatie met de verhoogde activiteit kan dit snel tot lichamelijke uitputting en zelfs tot de dood leiden. Vrijwel altijd zijn dergelijke patiënten tevens psychotisch waardoor zij niet de ernst van hun toestand en de noodzaak tot behandeling inzien. Zij moeten dan ook vaak gedwongen opgenomen en worden behandeld.

Vaak is het nodig patiënten in met een manische psychose in een zogenaamde isoleerruimte te verplegen, omdat geluids- en andere prikkels hem onrustiger maken. Daarnaast zal een patiënt in vergevorderde manie zo onrustig zijn dat hij de andere patiënten die zijn opgenomen lastig zal vallen. Een opname in een isoleerruimte is dus zowel ter bescherming van de patiënt als van zijn omgeving.

Wanneer de patiënt weigert te drinken, is het soms nodig dat een vochtinfuus wordt gegeven of sondevoeding. Bij ernstige opwinding kan het tijdelijk (totdat de medicijnen werken) nodig zijn om de patiënt op bed vast te binden, omdat hij anders de infuusnaald of sonde uittrekt. Aangezien het een levensbedreigende situatie betreft, is een dergelijke aanpak soms nodig om het leven van de patiënt te redden.

Aandachtspunt

Een antidepressivum geven zonder dat eerst een stemmingsstabilisator (zoals lithium) wordt toegediend bij een patiënt die aan een manisch-depressieve stoornis lijdt, kan aanleiding geven tot twee complicaties. In de eerste plaats kan de patiënt "doorschieten" in een manie: het antidepressivum werkt als het ware te sterk: in plaats van gewoon te herstellen, wordt de patiënt hypomaan of manisch. Dit is natuurlijk niet de bedoeling. Een andere mogelijk optredende complicatie is dat de manische en depressieve fasen door de medicatie elkaar sneller gaan opvolgen hetgeen een verergering van de aandoening betekent.